Еще раз о проблемах подготовки педиатров в Казахстане

Чуть больше месяца назад в нашей газете было опубликовано интервью с известным дет­ским хирургом, академиком, почетным президентом Ассоциации педиатров республики Камалом Ормантаевым. Он заострил внимание на проблемах, связанных с подготовкой врачей, миссия которых - лечить самых маленьких граждан Казахстана. Спустя некоторое время ему возразил, тоже со страниц САМ, другой академик - бывший министр здравоохранения Казахской ССР Торегельды Шарманов. Сегодня мы возвращаемся к этой теме и снова беседуем с Камалом Ормантаевым.

- Прошло почти девять лет с начала реформирования высшего медицинского образования в Казахстане в соответствии с Болонским процессом. Уже тогда вы говорили о том, что качество подготовки детских врачей будет год от года ухудшаться, что нам грозит дефицит профессиональных кадров в педиатрии. К сожалению, это сегодня и происходит…

- Я более полувека работаю в практическом здравоохранении и столько же лет участвую в образовательном процессе в моем родном вузе - ныне Медицинской академии им.Асфендиярова. И для меня было очевидно, к чему все идет.

Рекомендации Болонской конвенции - это только рекомендации! Никто не требовал от нас немедленного исполнения. Это же не международный договор, подписанный президентом. Надо было сначала подумать, и не раз, задаться вопросами, которые естественным образом возникают при кардинальной ломке существовавшей системы. Прежде всего, готов ли Казахстан к такой реформе, созданы ли у нас условия для этого? Ведь Европа и США шли к нынешним стандартам десятки лет. А наши реформаторы, скопировав чужой опыт, внедрив его без широкого обсуждения, больно задели педиатрию, а значит, здоровье наших детей и внуков, которые являются самыми уязвимыми существами в мире.

В своем интервью я сказал, что если бы во главе Минздрава РК были клиницисты, то они бы не допустили этого. Клиницисты - это особая категория врачей. Они как на фронте: каждый день видят боль, страдания, кровь, агонию, смерть людей! Клиницист и вне больницы полноценно не отдыхает: ночные вызовы, постоянная связь с клиникой. А если болен ребенок, который не может ни сказать, ни показать, где болит, и только плачет? Именно в практической медицине могут проявиться изъяны, допущенные в ходе образовательного процесса в университетах. Поэтому я и предположил, что если бы в руководстве уполномоченного органа здравоохранения были опытные клиницисты, пережившие негатив "недополученных знаний", то они бы не поддержали этот незрелый проект.

Россия, Беларусь, Украина тоже присоединились к Болонскому процессу. Но украинцы уже совсем скоро восстановили ликвидированные было педиатрические факультеты, а россияне и белорусы взяли на некоторое время паузу.

- Другой болезненный вопрос, который вы часто поднимаете, касается зарплаты врачей. Вы можете озвучить конкретные суммы?

- Могу прямо сейчас предоставить данные о ежемесячной заработной плате врачей первой детской больницы г. Алматы, где я работаю.

При стаже от 0 до 5 лет, от 5 до 10 лет, от 10 до 15 лет, от 15 до 20 лет заработная плата составляет соответственно 69 018 - 72 203 - 73 973 - 77 512 тенге. В среднем выходит 73 177 тенге, или 392 доллара США. Реально на руки после вычета налогов врач получает еще меньше - около 60 000 тенге. И при этом общество требует от него, чтобы он нес всю полноту ответственности за здоровье и жизнь детей. Дополнительная оплата за высшую, первую и вторую категории составляет от 26 545 до 17 697 тенге. Чтобы получить эти мизерные надбавки, врач должен отработать определенное количество лет, живя на скудную основную зарплату, написать и разместить в специализированных журналах исследователь­ские статьи, пройти не одну бюрократическую инстанцию.

А теперь сравните. По данным  фонда Wage Indicator, зарплата 40-летнего практикующего врача в США составляет 7 215 долларов в месяц (1 044 510 тенге). Его коллега из Чехии зарабатывает в среднем 28 258 крон (215 907 тенге).

- Каковы, на ваш взгляд, итоги девятилетнего реформирования высшего медицинского образования в Казахстане?

- Реформаторы достаточно быстро разрушили советскую систему высшего медицинского образования, на создание которой, кстати, ушло почти 70 лет. Да, она была далеко не идеальной, но она работала.

Во всех медицинских вузах страны упразднены лечебный и педиатрический факультеты. Все студенты с первого по пятый курс сейчас обучаются общей медицине. Если кто-то из них решил стать педиатром, то ему предлагается интернатура на шестом и седьмом курсах по направлению "педиатрия" сроком в два года. Далее, если выпускник намерен стать педиатром, детским невропатологом, детским гастроэнтерологом и т.д., то он должен поступить в резидентуру с программой обучения 2-3 года.

Педиатрия упразднена как базовая специальность, а педиатры попали в категорию врачей узкой специализации. И это в стране, где дети составляют 30% населения! А терапию для взрослых оставили.

Согласно принятым рекомендациям квалификация выпускаемых специалистов должна соответствовать международным европейским стандартам, а качество лечения детей должно быть на мировом уровне. А что мы имеем на самом деле?

Например, есть ли в Казахстане выпускники вузов - педиатры, способные конкурировать со своими европейскими или американскими коллегами? Равновесны ли по квалификации их дипломы с дипломами (лицензиями) США или ЕС? К сожалению, я таких в нашей стране не видел. А если такие выпускники есть, то я с радостью готов принести свои извинения.

Что-то пошло не так. На мой взгляд, ситуация требует глубокого и обстоятельного изучения. Здесь теории, умные и красивые слова, многообещающие посылы относительно положительного эффекта от внедрения принципов Болонского процесса в нашей стране неуместны.

Думаю, девяти прошедших лет достаточно для подведения первых итогов. Не стану говорить о том, провалилась реформа или нет, но убежден в одном: даже в среднесрочной перспективе, не говоря уже о краткосрочной, конкурентоспособных квалифицированных кадров казахстанская педиатрия не увидит. Это касается не только качества, но и количества. Разумеется, говорю об этом с огромным сожалением.

Вот количественные показатели выпуска педиатров до и после присоединения к Болонскому процессу на примере Национального медицинского университета им. Асфендиярова:

До присоединения. Каждый год выпускались от 250 до 300 студентов, поступивших на педиатрический факультет. В среднем 270 выпускников ежегодно.

После присоединения. В 2014-м первый выпуск составил всего 56 педиатров общей практики, в 2015-м - 132 выпускника.

Пока кадрового коллапса в отечественной педиатрии нет, ситуацию спасают врачи зрелого и предпенсионного возраста. Но рано или поздно они уйдут на заслуженный отдых. Что будет потом - предсказать не берется никто. На восстановление необходимого количества педиатров и качества их подготовки потребуются годы. Хватит ли политической воли признать, что реформа в ее нынешнем виде завела нас в тупик?

- Вы считаете неприемлемым внедрение в Казахстане рекомендаций Болонской декларации?

- Если я критикую, это не значит, что я отрицаю важность присоединения Казахстана к Болонской декларации. Но при этом не были до конца продуманы две необходимые составляющие любой реформы - содержание и механизм реализации. Поэтому сегодня мы видим отрицательные результаты ее преждевременного и насильственного внедрения в Казахстане без учета наших реалий - экономических, социальных, правовых, демо­графических, материально-технических и т.д.

Меня успокаивают: мол, нечего опасаться за педиатрию, скоро у нас будет европейская система образования, наши кадры будут востребованы не только у нас, но и во всех других странах мира и при этом качество подготовки педиатров примет более прогрессивное содержание. А мне неспокойно. Меня волнует не послезавтра, даже не завтра, а сегодня.

- Как бы вы оценили сегодняшний уровень образовательного процесса?

- Ранее я говорил, что реформирование высшего медицинского образования в Казахстане началось без должной подготовки. Прежде всего это касается научно-педагогического потенциала, который в нашем случае является основой основ. Был ли подготовлен профессорско-преподавательский состав к столь крутому повороту? Тем более что к тому времени на казахских отделениях медицинских вузов ввели обучение на родном языке. А это, поверьте, не менее сложный процесс. В аудиториях уже сидели студенты, на обучение которых по грантам государство потратило деньги, за других заплатили их родители. И, уверяю вас, эти студенты, обучавшие в те годы, когда изживалась старая система и с трудом внедрялась новая, ушли из вузов, недополучив нужных знаний.

Практически все педагоги, работающие в медицин­ских университетах, получили высшее медицинское образование в советских вузах, по советским методикам. На момент реформ не было ни одного преподавателя, квалификация которого соответствовала бы европейским стандартам. Думаю, что и сейчас таких почти нет. Преподаватели не имели возможности за столь короткий срок адаптировать образовательную программу для студентов разных уровней (бакалавра, интерна, резидента, магистра). Как следствие, студенты в интернатуре и врачи в резидентуре слушали подозрительно похожие лекционные материалы.

В этом нет вины руководителей вузов, преподавателей. Ведь, по различным оценкам, адаптационный период по образовательным программам для разных уровней (бакалавр, резидент, магистр), составляет от 5 до 10 лет.

Это о качестве преподавания. Теперь о количественных показателях. С момента присоединения к Болонскому процессу преподавание в медицинских вузах страны по всем специальностям, в том числе и педиатрии, определяется Государственным общеобразовательным стандартом образования (ГОСО) РК 3.07.475-2006 (взамен ГОСО РК 3.07.036-2001). Сравнение двух стандартов показывает, что подготовка педиатра одинаковой квалификации при старой системе длилась на один год меньше, тогда как количество образовательных часов было на 4131 час больше. Если рассчитать в процентном соотношении, то нынешние выпускники недополучают знаний на 47,84%. Абсолютно зеркальными являются показатели по другим ведущим дисциплинам, таким как акушерство и гинекология, терапия, хирургические болезни.

Если брать ситуацию уже в целом по всем специальностям, то ее можно назвать удручающей.

- Почему вы выступаете против замены педиатра на этапе оказания первичной помощи врачом общей практики, или, как еще его называют, семейным врачом?

- Потому что возрастает риск роста врачебных ошибок при лечении детей. Поясню.

Готовить педиатров необходимо именно с первого курса. Раньше даже при изучении студентами общих предметов педагог акцентировал внимание на вопросах возрастного развития ребенка, анатомии, физиологии, биохимии и т.д. И очень важный момент: врачи общей практики в годы учебы не получают длительного, начиная с первых курсов, практического общения с детьми в клиниках и детских медицинских организациях. Сейчас вместо живого общения с больными детьми я наблюдаю все возрастающую тенденцию к обучению на муляжах. Такое, на мой взгляд, допустимо только на первом курсе.

Итак, студент на протяжении пяти лет обучается общей медицине, и только потом происходит его специализация. Это слишком позд­но. Я все время говорю, что дети имеют отличные от взрослых анатомические показатели, физиологические данные, наконец, другую психологию. Не надо пытаться их делать подобием взрослых!

К сожалению, можно констатировать, что проводимая в нашей стране реформа медицинского образования является, по сути, лишь реструктуризацией со сменой приоритетов при ухудшении качества подготовки будущих специалистов. Она осуществляется второпях, без четкой регламентации.

У выпускников вузов есть сложности с предоставлением сертификата специалиста, то есть доступа молодого врача к лечебному процессу. Врачам общей практики (после 7 лет обучения) разрешается лечить детей в рамках первичной медицинской помощи. Остальным выпускникам интернатуры, которые хотят стать педиатрами, детскими хирургами, детскими офтальмологами, детскими гастроэнтерологами и другими "детскими специалистами", сертификат не выдается. Значит, надо поступать в резидентуру, но, как выясняется, там не всегда достаточно мест. Что же тогда делать образованному, умному, талантливому выпускнику? Ведь он два года проучился в интернатуре, государство оплатило его учебу. Он имеет диплом об окончании медицинского вуза, но не имеет права заниматься лечебной деятельностью. Выпускник хочет доучиться, получить сертификат, но не проходит в резидентуру по двум причинам: первая - нет мест, вторая - не знает английского языка. Мы что, собираемся лечить европейцев и американцев, или у нас англоязычное население? Не поступив в резидентуру, этот молодой человек идет на подработки. Есть риск, что он вообще не вернется в медицину. То есть страна, испытывающая дефицит врачей, может потерять почти готового специалиста.

Врачи общей практики, имея на руках сертификат, могут продолжить обучение в резидентуре. Возникает вопрос: "Зачем нужна резидентура после аналогичной интернатуры?" Сертификаты специалиста интернатуры и резидентуры врача общей практики ничем друг от друга не отличаются.

Образовательная программа резидентуры по большинству специальностей затянута, при этом она почти не отличается программы бакалавриата.

Если провести социологический опрос среди студентов и резидентов, то выяснится, что большинство из них подрабатывает во внеучебное время в немедицинской сфере (букмекерские конторы, бутики, сетевой бизнес). При этом оттягивается во времени момент начала самостоятельной работы врачей. По сути, резидентура в настоящее время - это растянутая по времени интернатура при неэффективном использовании выделенных бюджетных средств.

А бюджетные средства уже потрачены, практическое здравоохранение ждет выпускников. В стране кадровый дефицит врачей.

- Что бы вы могли предложить?

- Хочу со страниц газеты обратиться к руководству Министерства здравоохранения и социальной защиты, Министерства образования, к депутатам парламента с предложением открыть в медицинских вузах страны педиатрические факультеты. Это не потребует дополнительного финансирования, так как имеются профильные кафедры с укомплектованным профессорско-преподавательским составом, клиническими базами. И это совершенно не противоречит Болонской конвенции.

Также прошу обратить внимание на чрезмерно возросшее число образовательных программ переподготовки по менеджменту и организации здравоохранения. Необходимо провести оценку их эффективности, На рынке труда много невостребованных менеджеров и организаторов здравоохранения с дипломами.

Раньше врачи давали клятву Гиппократа, главная заповедь которой звучала так: "Не навреди". Кто-то может подойти к этому формально, для кого-то это пожизненный ориентир в профессиональной деятельности. Возникает вопрос, возможно, риторический: руководствовались ли этой заповедью те, кто запустил реформу медицинского образования в Казахстане?