Учитывая социально-экономические реалии, необходимость дальнейшего развития рыночной экономики в стране, а также общемировой тренд в сторону страховой медицины в Казахстане приняли решение о внедрении с июля 2017 года обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). То, что по ряду объективных причин сроки осуществления такой реформы сдвинуты на два года, вовсе не означает, что Казахстан отказался от нее.

Итак, что способствовало выбору такого пути? Самые главные факторы – повсеместное увеличение расходов на здравоохранение, вызванное повышением ресурсоемкости этой сферы за счет внедрения новых технологий, рост неинфекционных заболеваний, увеличение численности пожилого населения, неудовлетворенность населения качеством медицинской помощи, неравномерная ее доступность по Казахстану и т.д. К этому следует добавить устаревшую материально-техническую базу (около 70% зданий эксплуатируются свыше 30 лет, средний износ медицинской техники составляет около 40%), высокие капитальные и операционные затраты, малую эффективность медицинских учреждений и низкое качество оказываемых ими услуг, а также отсутствие приверженности населения здоровому образу жизни.

Несмотря на то, что финансирование системы отечественного здравоохранения за последние десять лет увеличилось почти в 6-8 раз, сохраняется большой разрыв в основных показателях (детская и материнская смертность, продолжительность жизни, уровень заболеваемости туберкулезом, раком, сердечнососудистыми заболеваниями, диабетом и т.д.) между Казахстаном, с одной стороны, и развитыми странами мира, с другой. К этому надо добавить хроническое недофинансирование. ВОЗ рекомендует тратить на поддержание и развитие этой сферы не менее 5% ВВП, в противном случае национальная система здравоохранения может оказаться в зоне риска. Между тем в Казахстане этот показатель составляет 3,8%, от ВВП, на каждого жителя тратится в среднем 400 долларов ежегодно. Тогда как, например, Швейцария, Австрия, Германия, Нидерланды, Канада, Дания и Франция расходуют на здоровье граждан 11-12% от ВВП, Япония, Норвегия, Бразилия, Швеция, Великобритания, Южная Корея – 8-10%. В подушевом выражении это составляет от 3-4 до 7-9 тыс. долларов на человека. Ну а лидером являются США – до 16% от ВВП и 14 тыс. долларов на душу населения. В Штатах на здравоохранение тратят 2,5 триллиона долларов, что втрое превышает весь военный бюджет США. Даже такая бедная страна, как Куба, несмотря на почти полувековую экономическую блокаду, расходует на эту сферу до 9% от ВВП, что позволило ей добиться серьезных достижений в области медицины.

И еще. Уровень частных платежей, которые казахстанцы направляют на свое лечение, достигает 37,4% от общих расходов на здравоохранение, в то время как в странах ОЭСР этот показатель составляет в среднем 17%. По данным той же ВОЗ, если цифра превышает 20%, то это может служить признаком низкой устойчивости системы здравоохранения.

Юридическим основанием для начала реформы стал Закон РК от 16 ноября 2015 года «Об обязательном социальном медицинском страховании». Для реализации поставленной задачи правительство создало Фонд социального медицинского страхования (ФСМС), единственным учредителем и акционером которого оно само и является. Фонд этот некоммерческая организация, которая аккумулирует отчисления и взносы, а также осуществляет закуп и оплату услуг субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в рамках ОСМС.

А самое главное – меняется парадигма взаимоотношений между хозяйствующими субъектами на рынке медицинских услуг. Так, Фонд ОСМС, в отличие от органов здравоохранения, административно не связан с курируемыми медицинскими организациями, не имеет интересов в плане финансирования, сохранения безнадежно убыточных и неэффективных медицинских учреждений. Это больше соответствует рыночной модели экономики. Страховщику выгоднее купить соответствующие медицинские услуги на открытом рынке у поставщиков этих услуг на основании критериев качества, цены и эффективности.

В организационном плане система ОСМС основана на следующих принципах.

Универсальность: в нем обязаны участвовать все постоянно проживающие в стране граждане Казахстана.

Государственность: средства ОМС находятся в собственности государства, которое является непосредственным страхователем для неработающей части населения (учащиеся, студенты, пенсионеры). Оно также осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС. Государство обеспечивает финансовую устойчивость системы, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Общественная солидарность и социальная справедливость: все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС.

Совместное участие государства, работодателей и работников в формировании страхового фонда.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Срабатывает принцип «здоровый платит за больного».

Граждане с различным уровнем доходов имеют одинаковые права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип «богатый платит за бедного».

Средства ОМС не могут стать доходом или прибылью юридических и физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. ОМС нерентабельно, и ни одна страховая компания не занимается только медицинским страхованием. Как правило, компании, занимающиеся добровольным медицинским страхованием, могут заниматься и немедицинским страхованием.

За отдельные категории экономически неактивного населения вносить взносы будет государство. Это дети, многодетные матери, инвалиды, зарегистрированные безработные, воспитанники интернатов, студенты и аспиранты, женщины, находящиеся в декретных отпусках, пенсионеры и заключенные.

Напрашивается вопрос: а на что могут рассчитывать незастрахованные граждане? При предыдущей, бюджетной, модели здравоохранения наличие гражданства Казахстана автоматически давало право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). При ОСМС наличие гражданства само по себе не дает права на полный пакет бесплатного медицинского обслуживания. Требуется наличие страховки.

Конечно, незастрахованные граждане не будут полностью лишены права доступа к бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОСМС. Они смогут получать услуги в рамках гарантированного государством объема, который включает в себя ограниченный набор медицинской помощи. Это скорая и стационарная помощь при экстренных случаях, при социально значимых заболеваниях, профилактические прививки и амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением до 2020 года.

Все остальные виды медицинских услуг гражданам, не имеющим страховку, будут оказываться на платной основе.