Реформу здравоохранения с внедрением обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), несмотря на то, что все точки над i уже вроде бы расставлены, а «бабки подбиты»,  решено отложить до 2020 года. Однако  и перенос сроков не дает никаких гарантий того, что вторая попытка районировать западные семена в нашем огороде окажется более успешной.  Они, конечно, будут высажены и даже взойдут. Но вот вопрос:  не принесут ли они урожай только «ядовитых ягодок»?

Принятая в нашей стране модель ОСМС предполагает распределение денег, собранных с работающих граждан Фондом социального медицинского страхования, по клиникам, к которым они прикреплены. Но насколько рационален этот механизм? Не логичнее ли и, что главное, не справедливее ли было бы, если бы каждый гражданин имел свой накопительный счет? На нем бы аккумулировались перечисленные средства, которые можно было бы использовать по мере необходимости (например, в случае оперативного вмешательства), и у владельца счета не возникало бы вопросов, когда, зачем и на какие цели были израсходованы накопленные им суммы. Однако эта идея у нас не прижилась. Авторы концепции внедрения медицинского страхования пошли другим путем, адекватность которого, увы, до сих пор вызывает вопросы.

Как известно, согласно принятой модели, с 2020 года работодатель должен перечислять в фонд два процента с дохода каждого работника. Давайте представим конкретного работника с зарплатой в 100 тысяч тенге. За него работодатель ежемесячно перечисляет по 2 тысячи  тенге. За год получится 24 тысячи тенге, которые уйдут в клинику, в которую этот работник ни разу за этот год  не обратится, и, возможно, еще лет десять не будет обращаться. 

Есть ли тут логика и справедливость? Насколько оправдан такой подход вообще? Слово экспертам.

Даулетхан Есимов, председатель правления РОО «Казахстанский альянс медицинских организаций»:

«От каждого по доходам -  каждому по потребностям»

- Введение накопительных счетов не раз рассматривалось как альтернатива страхованию. Однако из-за низкого уровня доходов и занятости населения, низкой доли населения, имеющего депозиты в банках, и наличия высоких рисков по банковским услугам, а также в силу ряда других причин наше государство решило отказаться от накопительных счетов. В отдельных случаях средств, накопленных работником и его работодателем, может не хватить не только на операцию, но и на обследование при сложном заболевании. В такой ситуации принцип «от каждого по доходам -  каждому по потребностям» представляется  наиболее оптимальным для системы здравоохранения в нашей стране.

Али Нургожаев, эксперт по политике и экономике здравоохранения:

«Стоит ли игра в накопление свеч?»

- Продолжу ваш пример. Человек перечислял средства на накопительный счёт, за медицинской помощью не обращался. Феноменальное здоровье и бесстрашие: ни одного визита к врачу, ни одной флюорографии за 10 лет. Накопил 240 тысяч тенге. И вдруг выявили онкологию. Или требуется кардиохирургическое вмешательство. Или попал в аварию, получил политравму. Или аутоиммунное заболевание, требующее дорогих препаратов. Или хроническая почечная недостаточность  - чтобы жить, нужен постоянный гемодиализ: 13 сеансов в месяц, каждый по 25 тысяч тенге. Я так подробно перечисляю потому, что такие случаи – скорее правило, чем исключение. Итак, что мы имеем? Лечение стоит от 2 до 20 миллионов тенге, а на счету 240 тысяч. Где взять разницу?

В случае обязательного медицинского страхования проблемы нет: деньги лежат в общем пуле, и это лечение оплатят более здоровые на данный момент граждане - каждый понемногу. Именно поэтому накопительная система Сингапура (а она единственная такая в мире) не совсем накопительная: там действуют раздельные схемы для работающих, стариков и инвалидов, отдельные дорогостоящие виды лечения оплачиваются не с накопительного счета.

Есть ещё ряд факторов, делающих накопительную систему неприменимой в условиях Казахстана. Во-первых, иная, нежели в Сингапуре, склонность к накоплению средств. Во-вторых, разные структура занятости и уровень доходов. В Казахстане отчисления работающего населения в Фонд социального медицинского страхования составят не более 15-25 процентов общего бюджета здравоохранения. Стоит ли игра в накопление свеч? Зачем повышать риски непосильных расходов на лечение? Что делать с остальными 80 процентами средств, неформально самозанятым населением и социально уязвимыми категориями граждан?

Что касается отчислений «в пустоту», которые мы сейчас производим в Фонд социального медицинского страхования, то  это решение я не могу рационально объяснить.

Жаныбек Айгазин,  директор Центра исследований прикладной экономики:

«Весь мир так работает»

-Что касается первой части вашего вопроса, то на первый взгляд действительно может показаться, что нас лишают права выбора. В своем личном кабинете на портале электронного правительства вы можете увидеть, что вы уже прикреплены к конкретной поликлинике. Но надо понимать, что в этой поликлинике осуществляются первичная медико-санитарная помощь, несложная диагностика и амбулаторное лечение, то есть оказывается набор базовых услуг. Что же касается более сложной и специализированной помощи, то поликлиника не сможет ее оказать. Для этого гражданину придется обратиться в больницу. И тогда потребитель должен иметь выбор, в какую он ляжет больницу – там он и сможет использовать свои накопления.

Однако надо понимать, что во всем мире медицинское страхование - это отрасль, которая базируется на вероятности возникновения или невозникновения вашего обращения в больницу. Накопление гражданами средств на персональных счетах - это уже не страховая медицина, а, скорее,  депозит, на который, естественно, должно начисляться вознаграждение. Но тут возникает резонный  вопрос: кто будет зарабатывать это вознаграждение?   

Что же касается рациональности сегодняшнего подхода, то, как я уже говорил, это логика страхования. Если у вас возникают проблемы со здоровьем (а я желаю всем крепкого здоровья), то вы обращаетесь. Если все в порядке, то вы не обращаетесь. Страховой бизнес на этом и зиждется - на вероятности страхового случая, то есть вашего обращения в больницу. Поэтому вы и платите страховые взносы, сумма которых зависит от множества факторов: вашего возраста, профессии (она может быть опасной, и, значит, риск обращения в больницу высок), наличия или отсутствия вредных привычек, образа жизни и т.д. Весь мир работает так. Альтернативы страховой медицины я не вижу. Но для меня как для потребителя важно понимать, за что я плачу.

Гульнара Сапарова, кандидат экономических наук:

«Открытие личных накопительных счетов было бы наилучшим решением»

-На мой взгляд, открытие личных счетов было бы более адекватным шагом. Тем более что реализация такой модели финансирования здравоохранения в других странах себя оправдала. В этом плане показателен опыт Польши. Там действует система, предусматривающая открытие медицинского сберегательного счета (МСС) как инструмента финансирования расходов частных лиц на медицинские услуги. МСС представляет собой механизм финансирования здравоохранения, основанный на накоплении личных сбережений с целью оплаты медицинских услуг в будущем. Население рассматривает его как гарантию финансирования лечения, в частности, после выхода на пенсию.

Казахстанская модель социального медицинского страхования пока что выглядит далекой от идеала и по многим критериям уступающей той же польской. Перечислю лишь некоторые нюансы.  Во-первых, деньги, которые сейчас аккумулированы в Фонде социального медицинского страхования,  лежат «мертвым грузом»,  никак не работают и естественным образом обесцениваются. Во-вторых, успех любой реформы определяется доверием к ней со стороны населения. Но доверяют ли наши граждане фондам, учрежденным правительством, особенно после ряда громких скандалов с ЕНПФ? Еще и с этой точки зрения при реформировании отечественной системы здравоохранения наилучшим решением было бы открытие личных накопительных  счетов  граждан с предоставлением вкладчику возможности контролировать и управлять накопленными средствами.  При этом необходимо проработать механизм гарантирования государством того, что данные средства  будут возмещены в случае различных  форс-мажорных обстоятельств, угрожающих сохранности накоплений, будь то мошенничество, нецелевое  использование, неэффективное вложение или что-то иное.

Ну, и в-третьих, то, что касается вашего вопроса о справедливости. Принятая в Казахстане модель социального медицинского страхования предусматривает выплаты со стороны государства за социально незащищенные слои населения и за лиц, находящихся в местах заключения. Фактически это ставит работающее население в неравные с ними условия и может вызвать его протестную реакцию.  

Сергей Ким, эксперт в области организации здравоохранения, руководитель ТОО «ЗдравКонсалтинг»:

«Вы приходите к врачу, он смотрит на ваш счет и заламывает цену»

- То, что вы предлагаете, - это сингапурская или гонконгская модель. И это вовсе не страхование, а накопительный счет. Такая модель не подходит Казахстану ни ментально, ни организационно. Представьте, что лет через десять вам, не дай бог, потребуется аортокоронарное шунтирование при инфаркте. Ваших 240 тысяч тенге не хватит... Вы обратитесь в банк в таком состоянии, будете оформлять банковский кредит? И если, опять же не дай бог, возникнет сахарный диабет (а это пожизненно), то вашей зарплаты и взносов тоже не хватит. Кто должен платить в таком случае? Государство (то есть, мы все)? Так это и есть страхование. Другое дело, что модель экономически не вполне оправданная.

Самая дешевая модель - государственная медицина с низкими зарплатами медработников. В случае же реализации вашего предложения медики будут купаться в деньгах за счет остального общества. Для врачей это будет благо. Почему? Вы приходите к врачу, он смотрит на ваш счет и заламывает цену…

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения Министерства здравоохранения РК»:

«Эта система является наиболее справедливой на сегодняшний день»

-Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2010 году признала создание единых страховых фондов наиболее устойчивой и эффективной моделью финансирования здравоохранения. В настоящее время социальное медицинское страхование внедрено в 19 из 35 стран-членов Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР объединяет наиболее развитые государства мира).

Бюджетно-страховая модель ОСМС, которая выбрана для внедрения в Казахстане, предполагает, прежде всего, обязательное солидарное участие всех категорий населения, бизнеса и государства в уплате страховых взносов и отчислений. При этом государство закрепляет за собой превалирующую роль, так как именно оно гарантирует взносы за основную часть населения (14 категорий граждан). И вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика, все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам.

Другим  решающим фактором внедрения ОСМС в Казахстане стал значительный рост частных расходов населения на медицинские услуги. По данным Республиканского центра развития здравоохранения, они в 2017 году составили около 40 процентов от текущих расходов на медуслуги, тогда как, по оценкам ВОЗ, устойчивой считается такая система здравоохранения, в которой их доля не превышает 20 процентов.  Такая ситуация создает серьезные проблемы, связанные с  доступом  населения к услугам медицины, усиливает неравенство в плане возможностей получения медицинской помощи. Ожидается, что внедрение ОСМС остановит данную тенденцию. 

Делая взносы в фонд медицинского страхования, казахстанцы получат возможность за меньшие деньги получить больший объем услуг. К примеру, максимальная сумма отчислений на человека со стороны работодателя в 2018-м составит 6 364 тенге в месяц или 76 368 тенге за год.   При этом человек страхует себя от непредвиденных расходов даже на тот случай, если он столкнется с очень серьезными заболеваниями. К примеру, лечение пневмонии обходится в среднем в 100 тысяч тенге, физиологические неосложненные роды стоят 82 тысячи тенге, операция по аортокоронарному шунтированию - 1,8 миллиона тенге.

Иначе говоря, самостоятельно накопленные средства не смогут покрыть непредвиденные расходы на медицинские услуги. Поэтому казахстанская система медицинского страхования подразумевает солидарную ответственность государства, самих граждан и работодателей. И эта система является наиболее справедливой на сегодняшний день.

Приведем примерные расчеты страховых  взносов и отчислений при заработной плате в 100 тысяч тенге. 

Если вы работодатель, то вы ежемесячно осуществляете страховые отчисления в ФСМС в 2018 г. – 1,5%, в 2019 г. – 1,5%, в 2020 г. – 2%, в 2022 г. – 3%. То есть, ежемесячная сумма страховых отчислений при заработной плате в 100 тысяч тенге составит: в 2018 г. – 1500 тенге, в 2019 г. – 1500 тенге, в 2020 г. – 2000 тенге, в 2022 г. – 3000 тенге. Сумма накоплений за год составит: в 2018 г. – 18 000 тенге, в 2019 г. – 18 000 тенге, в 2020 г. – 24 000 тенге, в 2022 г. – 36 000 тенге.

Если вы работник, то ежемесячно будете осуществлять взносы в ФСМС, начиная с 1 января 2020 года – 1%, с 1 января 2021 года – 2%. То есть, ежемесячная сумма взносов в ФСМС составит: в 2020 г. – 1000 тенге, в 2021 г. – 2000 тенге. Сумма накоплений за год составит: в 2020 г. – 12 000 тенге, в 2021 г. – 24 000 тенге.

Согласно п.3 ст.29 Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании», «ежемесячный объект, принимаемый для исчисления отчислений, не должен превышать пятнадцатикратный минимальный размер заработной платы, установленный на соответствующий финансовый год законом о республиканском бюджете». То есть, если у работника заработная плата выше 15-кратного МЗП (424260 тенге в 2018 году), то работодатель объектом для исчисления отчислений принимает именно эту предельную сумму.