Эпидемия коронавируса вскрыла множество системных недостатков казахстанской медицины, причем на всех ее уровнях. Одной из первых дала сбой программа Обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), которая уже с 1 июля должна полноценно вступить в силу. Сегодня у нас в гостях эксперт в сфере здравоохранения Али Нургожаев, с которым мы попытаемся разобраться, что же не так с этим одиозным проектом, почему он не выдерживает испытание пандемией и можно ли изменить ситуацию к лучшему.
- Пандемия ярко высветила проблемы финансирования в отечественной системе здравоохранения. С чем вы их связываете?
- Да, вы правы. Причем центральное место в списке этих проблем занимает ОСМС. Речь идет в первую очередь о резервах Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) в условиях эпидемии, информация об использовании которых замечена не была. Кроме того, традиционно действующие методы оплаты перестали функционировать с переходом медорганизаций на лечение инфекционных случаев по тарифам, не соответствующим фактическим затратам. Естественно, возникает необходимость срочной разработки новых методов и тарифов либо целевого финансирования больниц для закупа средств индивидуальной защиты, тестов и других критически важных медицинских изделий.
Для начала нужно понять, как это финансирование у нас вообще организовано. Как я уже сказал, в Казахстане действует централизованный Фонд социального медстрахования, через который проходят взносы и отчисления госбюджета, работодателей и различных категорий населения. Что касается частных страховых компаний, то в РК все они общего профиля, и лишь некоторые из них занимаются добровольным медицинским страхованием (ДМС). Причем этот рынок настолько неразвит (заявляю это с полной ответственностью), что зачастую ДМС идет бонусом к каким-либо другим программам страхования. Допустим, основное страхование осуществляется от несчастных случаев, а ДМС страховая компания предлагает организации, сотрудников которой страхуют, в довесок.
У нашего ближайшего соседа - России - схема принципиально другая: централизованного фонда государственного медстрахования там нет, а вся работа ведется через страховые медицинские компании (СМК). Это специализированные организации, занимающиеся исключительно обязательным медстрахованием.
- То есть медстрахование в России тоже обязательное, но находится в руках частных страховых компаний. Это хорошо или плохо?
- Поскольку в Казахстане недавно начали внедрять обязательное медицинское страхование, а в других странах Центральной Азии, в частности Узбекистане, вопрос только на стадии активного обсуждения, нам всем был бы полезен российский опыт и, разумеется, ошибки. А потому остановлюсь на нем подробнее.
Первые страховые медицинские компании в России в 1990-е годы могли состоять из одного человека. Например, учредитель СМК, проживающий в областном центре, всего раз в месяц мог посещать отдаленный район для подписания документов с районной больницей. Прошло много лет, но СМК, по оценкам российских экспертов, так и не занялись настоящим страхованием. И теперь все указывает на то, что в России началась кампания по дискредитации действующей модели ОМС. Хронология событий следующая:
- Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова в главном докладе в рамках VIII Международного конгресса «Оргздрав-2020» в мае подвергла критике закон о медицинском страховании и предложила его пересмотреть. Согласитесь, слишком четко и радикально для ректора…. Модератор конференции – академик Стародубов В.И., директор Центрального института управления и информатизации здравоохранения, один из идеологов первой версии закона «Об обязательном медицинском страховании» при этом сохранил молчание.
- Через несколько дней далекий от медицины лидер партии «Справедливая Россия» Сергей Миронов в Госдуме поднял вопрос о запрете ОМС. Замечу, что это лицо много лет находится в законодателях высшего ранга и соответственно по настроению о столь масштабных преобразованиях не высказывается. А потому нынешняя его активность больше похожа на зондирование общественного мнения.
- В начале июня в «Парламентской газете» опубликованы размышления в прошлом детского хирурга, сенатора Совета Федерации (из комитета, курирующего здравоохранение) Круглого В.К.о предполагаемых изменениях в системе ОМС.
Все это говорит о том, что в недрах госаппарата РФ, похоже, готовятся решения, круто меняющие расстановку сил в системе ОМС. Можно ожидать, что страховые медицинские компании будут выведены из нее - им оставят только добровольное медицинское страхование.
Вместе с российским экспертом Николаем Наглым мы провели небольшое исследование, в котором пришли к выводу, что СМК сами загнали себя в такое положение, а именно своей неэффективной работой при неплохих доходах (отчисления + штрафы). В итоге их решили «выпороть и выбросить из системы». Оно и понятно: большой финансовый поток был лишь опосредованно подконтролен государству. В нынешних жестких реалиях такая модель, естественно, больше не устраивает правительство.
- И каким будет, по-вашему, это решение?
- Можно предположить, что будет создан государственный фонд ОМС РФ с филиалами в регионах. Видимо, наступил момент, когда пополнение бюджета (и «околобюджета») с последующим удовлетворением крупных личных интересов перевесило желание власти иметь лояльность местных элит. ЭТО ПЕРЕЛОМНЫЙ МОМЕНТ В ДИНАМИКЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ ВЛАСТЬЮ И ОБЩЕСТВОМ В РФ.
Возвращаясь от глобальных вопросов к здравоохранению, стоит отметить, что предполагаемые преобразования не окажут существенного влияния на процесс оказания медпомощи и на медорганизации. Ведь создание РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНОГО органа не несет большого конструктива. Дополнительное увеличение финансирования здравоохранения - на 1-2% ВВП не даст заметного для населения РФ улучшения медпомощи.
Что действительно было бы полезно, так это движение в направлении формирования ЗАРАБАТЫВАЮЩЕЙ системы – например, через создание государственного центра по автоматизированному формированию и расчету тарифов на все виды медпомощи. Модель такого центра проста: в Москве формируется тарифная политика и сама система тарифообразования, а регионы на основе единых подходов формируют свои тарифы. Тарифный центр в своей работе должен быть сопряжен с работой государственного центра по управлению системой материальных ресурсов, для учета антиинфляционных процессов и с целью установления барьеров для коррупции еще на стадии формирования тарифов.
Два описанных сопряженных центра должны быть в основе того нового образования, которое явно будет вскоре предложено в рамках модернизации ОМС РФ.
- Какие выводы из всего этого должен вынести конкретно Казахстан?
- Думаю, что нам также – чем раньше, тем лучше – необходимо радикально усиление функции тарифообразования в здравоохранении, с принятием комплексной долгосрочной тарифной политики в качестве главного инструмента регулирования развития отрасли. Кроме того, сама система тарифообразования должна быть кардинально пересмотрена с введением автоматизированных и детальных расчетов.
К сожалению, высокоточные системы также не гарантируют решения всех проблем. По словам доктора Игоря Бродского – нашего соотечественника, работающего урологом в Германии, даже в столь развитом обществе широко практикуются приписки услуг, которые не были оказаны, с целью повышения доходов клиник, а ещё в феврале проводилась полномасштабная забастовка медиков против низких тарифов.
- Часто можно услышать мнение, что Казахстану лучше вообще отказаться от ОСМС пока не поздно. Вы с этим согласны?
- Отказываться на самом деле уже поздно. Для себя я пришел к выводу, что почти любая система институтов может успешно работать при условии, что на каждом посту будет эффективный менеджер, специалист в отрасли. Поэтому сейчас надо тщательно и открыто отбирать кадры в управляющие структуры ФСМС, методологически развивать систему ОСМС, делать ее более способной к оперативному реагированию на нужды страны, а также жесткой рукой исключить нерациональные расходы, раздражающие общество на фоне кризисной ситуации.
В этом плане я рассчитываю на готовность нового руководства Министерства здравоохранения принимать и отстаивать решения
