На неделе сообщалось, что анестезиологу, у которой в Караганде умер пациент – двухлетний ребёнок, вернули сертификат специалиста и допустили к лечению. В департаменте охраны общественного здоровья (ДООЗ) Карагандинской области объяснили, что отказать ей до приговора в праве работать не имеют права. А суда ещё не было: пока врач-анестезиолог – фигурантка досудебного расследования. Конечно, это вызвало негативную реакцию у общественности, в Интернете – множество комментариев к этой ситуации.
К тому же, стало известно: эта докторпроходит по ещё одному делу. В 2016 году, также после её инъекции, скончался ещё один ребёнок – 12-летняя девочка. И за этот год в Казахстане было несколько случаев, когда в общем-то здоровые пациенты погибали, приходя на лечение в частные клиники.
О том, что почему пациенты умирают, о рисках лечения и статистике, о том, обязан ли врач делать аллергопробы и должен ли гарантировать больному жизнь и здоровье, а также о «судьбе» и медицинской грамотности людей мы поговорили с Вадимом Чурсиным – кандидатом медицинских наук, доцентом, заведующим кафедрой анестезиологии и реаниматологии КазМУНО и практикующим анестезиологом-реаниматологом с 30-летним стажем.
– Вадим Владимирович, общественность так же активно обсуждала совсем недавно случай гибели молодой девушки в одной из частных клиник Алматы. СМИ сообщили, что пациентка даже не дождалась самой операции (по сообщениям, ей должны были удалить полипы). 24-летней Акботе Жалмуратовой стало плохо сразу, как только ей начали вводить препараты для наркоза. Известен ли вам этот случай, вызывали ли вас на консультацию? Как вы считаете, что стало причиной смерти? Это анафилактический шок?
– Нет, я не участвовал в лечении этой женщины, туда на консультацию никто бы и не успел – всё произошло очень быстро. Но в курсе того, что произошло. Очень похоже, что действительно произошла аллергическая реакция в самой страшной её форме – в виде анафилактического шока.
– Пресса сообщает следующее: «Родственники уверены, медики досконально не обследовали пациентку и не взяли у неё пробу на аллергию». Должны ли врачи были это сделать? И кто проводит эти пробы – медсестра, врач-анестезиолог, хирург?
– Это всего лишь свидетельствует о том, что обыватели не имеют представление об аллергических реакциях, возможных последствиях и методах профилактики таких осложнений.
Начну с главного – «пробы на аллергию» сейчас рутинно всем подряд не делаются. В соответствии с международной медицинской практикой, переносимость или непереносимость лекарственных препаратов определяется на основании анамнеза, то есть выяснения сведений, касающихся применения ранее каких-либо лекарств или аллергии на любые вещества. Если пациент говорит, что у него не было никаких проявлений аллергии ни на лекарства, ни на другие вещества, считается, что «аллергоанамнез не отягощен». Тогда необходимые при лечении препараты вводятся без всяких проб – считается, что человек всё переносит.
Дополнительно это оговаривается в инструкции по применению любого лекарства. Следует понимать, что именно инструкция по применению лекарства является основным не только медицинским, но и юридическим документом, определяющим правила его назначения и применения: куда, сколько, как часто и как долго он назначается. У большей части препаратов в инструкции нет указаний на необходимость проведения каких-либо проб. Но есть лекарства, на переносимость которых надо делать пробы, и это тоже оговаривается в инструкции по применению. При этом подробно описывается, как эту пробу надо делать и оценивать результат. Но таких препаратов очень мало, это в основном средства биологического происхождения – сыворотки, компоненты или препараты крови. Из препаратов для наркоза я знаю только один, на который инструкция рекомендует проводить пробу (не внутрикожную, а внутривенную), и то он сейчас в РК не поставляется.
– Почему аллергопробы перестали делать рутинно?
– Исторически кожные пробы на переносимость появились очень давно и лет 50 назад всем пациентам, поступающим в больницу, делали пробу на пенициллин и новокаин. Закончилось это тем, что количество анафилактических реакций резко выросло за счёт феномена сенсибилизации (увеличения чувствительности. – Прим. автора) – организм без надобности «знакомился» с потенциальным аллергеном и готовился к войне с ним при следующем контакте.
Проба делалась с ничтожно малым количеством вещества, которое вводилось внутрикожно. Для каждого препарата был свой метод разведения и этому раньше специально обучали всех медицинских сестер. Но это было в далеком прошлом, сейчас в медицинских колледжах этому уже не учат.
Пробы эти часто давали псевдоположительный результат, и я не раз видел как после таких «положительных» проб пациенты нормально переносили любые лекарства. А иногда на эти пробы сразу развивалась анафилаксия, так как после сенсибилизации количество аллергена не имеет большого значения – достаточно несколько молекул вещества для начала страшной реакции.
В итоге от этих проб отказались как от рутинной процедуры в больницах. Причина – никакой гарантии такие пробы не дают и только повышают частоту осложнений.
Но от аллергопроб в целом не отказались – изменились методы и методики. Сейчас этим занимаются узкие специалисты, и в должностные компетенции хирургов, анестезиологов, гинекологов и других клиницистов проведение проб не входит.
– А что это за узкие специалисты, которые могут определить, есть ли у пациента реакция на медикаменты или предсказать, может ли она развиться? Есть ли они в государственных больницах? Должны ли быть в каждой частной клинике?
– Это врачи-аллергологи. Работают они в специализированных центрах, отделениях, так как им требуется специальное оборудование и оснащение. И естественно, что таких специалистов мало, и их нет в каждой больнице и тем более – в маленьком медцентре.
– Вы утверждаете, что нигде в мире аллергопробы всем подряд уже не проводят. И что наши врачи не обязаны делать их рутинно. Но почему тогда СМИ со ссылкой на руководителя департамента охраны общественного здоровья Алматы Айзат Молдагасимова пишут, что будет проведена экспертиза по факту смерти той 24-летней девушки.
Цитата: «Специалисты выяснят, была ли сделана аллергопроба перед операцией, и как проходила реанимация». ДООЗ города подразумевает, что всё-таки пробы должны быть? Или это общие слова, чтобы успокоить публику?
– Аллергопробы сейчас не делают в общеклинической практике – внутрикожные, интраназальные (капли вещества в нос), сублингвальные (подъязычные пробы). Любые подобные и более современные методы определения переносимости любых веществ, в том числе и лекарств, проводят только врачи-аллергологи. Более современные методы – это пробы «ин витро» – «в пробирке» – уже не на человеке с риском осложнений, а с его кровью. Но и эти методы не имеют достаточной точности и не дают 100% гарантии и тоже часто – ложноположительные.
Я не знаю, что подразумевала г-жа Молдагасимова, но есть ситуации, когда врач действительно обязан направить пациента для проведения проб к аллергологу. В этом возникает необходимость, когда пациент указал, что он не переносит несколько препаратов. И что есть высокий риск развития аллергии при обследовании или лечении: применении рентген-контрастных веществ, антибиотиков, при проведении наркоза и так далее.
– Правильно ли я поняла вашу позицию: от анафилактического шока не застрахован ни один пациент – даже тот, у которого никогда не было аллергии на лекарства, а врач и клиника в этом случае не должны нести ответственность?
– Совершенно верно. Наверное, это звучит страшно, но если у человека никогда не было аллергии, и он говорит врачу, что всё переносит – у него всё равно есть риск умереть от анафилактического шока.
Аллергические реакции – это один из видов рисков лечения. И если медики всё сделали правильно – всё выяснили у пациента, лекарство назначили по показаниям и в нужной дозе, при осложнении оказывали помощь в соответствии со стандартами лечения – то и претензий к ним быть не должно.
К сожалению, современный уровень развития медицинской науки не может точно определить переносимость лекарств. Может быть лет через 20, 50 или 100 что-то изменится.
– А как пациентам обезопасить себя, если требовать проведения аллергопроб он не может или это бессмысленно? Просто надеяться, что пронесёт?
– Как это ни странно звучит – да, надо надеяться на то, что действительно пронесёт. И пациенту, и его близким нужно понимать, что есть риски лечения и есть жестокая статистика, от которой ничто не убережёт.
Обезопасить себя можно попробовать – самостоятельно пойти к аллергологу и провести пробы на те препараты, которые ему собираются вводить при лечении. Повторюсь: если пациент не указывает на наличие аллергии, врач не обязан посылать его к аллергологу. А сам пациент может пойти – это его право.
Бывает, что времени нет ни у пациента, ни у врача – в экстренной, жизнеугрожающей ситуации никто не будет никаких проб делать. Если пациент без сознания и рассказать ничего не может – опять же никто никаких проб делать не будет и не обязан. И не имеет права это делать. Представьте ситуацию: человек поступил, истекая кровью, и каждая минута промедления может привести к смерти, а мы начнем пробы делать на 5-6 препаратов и ждать результаты минут 10…
И считаю нужным заметить: если пациенту в медучреждении хотят сделать пробу на что-то без врача-аллерголога, то надо оттуда бежать – это показатель уровня клиники и её персонала.
Иногда у меня спрашивают: «А когда отменили пробы?» Это свидетельство консерватизма в медицине, когда какой-то опыт передаётся из поколения в поколение врачей, медсестер. Задаю встречный вопрос: «А где написано, что вы должны и имеете право делать эти пробы? Кто и где учил вас этому?»
Нет приказов, где это написано, этому давно не учат ни в мединституте, ни в медучилище.
– Часто звучит такая фраза от врачей: «Умирают во всём мире». Это о том, что риски есть всегда, даже при самой простой манипуляции – если ты пришёл зуб лечить к стоматологу?
– Это одна из проблем нашего общества – не понимают наши сограждане, что такое риски. Риски есть всякие, в том числе и медицинские. Например, не осознают люди, что при покупке машины возникает риск не только её угона, но и повреждения, в том числе и чужого имущества. И есть риск нечаянно убить человека и сесть в тюрьму, погибнуть самому или стать калекой. И, соответственно, страхуются из-под палки.
А уж с медициной вообще полное непонимание того, что, заходя в любую клинику, есть небольшой, но реальный риск не поправить своё здоровье или «увеличить красоту», а совсем наоборот. И врачи в этом не всегда виноваты. Есть такое не научное понятие – судьба.
У нас нет точной статистики по аллергическим реакциям на медикаменты, но мы как-то пересчитали количество смертей в США от анафилаксии на наше население, и получилось, что за год должно умирать как минимум 5 человек.
Ещё столько же должно умирать от аллергии на продукты. «Должно» – это жестокая статистика, которую не обманешь, к сожалению.
– Сейчас пациенты в нашей стране, насколько я понимаю, подписывают согласие на операцию, наркоз или другие манипуляции, как это заведено в развитых странах. Есть ли в этом «Информированном согласии» пункт, что пациент осознаёт все риски и соглашается на них? И если нет, то должна ли быть такая сноска, по вашему мнению?
– Действительно, перед любой операцией, обследованием или наркозом пациенту предлагают подписать так называемое «Информированное согласие». В нём указываются и риски лечения, именуемые осложнениями. Обычно это – аллергические реакции, кровотечения, инфицирование и тому подобное.
Но обычно эту бумагу не читают, а не глядя подписывают. Это тоже наш менталитет – не читать инструкцию, условия использования программ для компьютера, условия кредитования и другие документы.
– Смотрите, мы называем это «информированное согласие» или «информированный отказ». То есть пациенту должны от и до рассказать, что с ним может произойти во время лечения и каковы риски, если не лечиться. Он должен взвесить все «за» и «против», понять, что в его случае лучше – лечиться или оставить всё, как есть, а уже потом подписывать бумажку. Правильно? Может, дело в том, что казахстанские медики просто не ведут разъяснительную работу и поэтому потом получают претензии?
– Да, в обязанности врача, получающего согласие пациента на любое лечение, входит разъяснение всех вопросов, касающихся как ожидаемых положительных результатов лечения, так и возможных осложнений. Да, это достаточно сложно – донести до сознания пациента все нюансы, не напугав его. Да, это надо уметь. И уже несколько лет назад в стандарты обучения врачей ввели так называемые «коммуникативные навыки». Это умение общаться с пациентами и их родственниками.
Особенно сложно общаться с родственниками, которые сами не больны и не понимают страдания и психологического состояния близкого им больного человека. Был у меня пациент, которому можно было и не делать операцию –
он бы жил с трубочкой, торчащей из живота. Но он очень хотел избавиться от этой трубочки, которая ему очень мешала. А вот, сердце и лёгкие у этого пациент были уже никудышными, и риски осложнений, в том числе и смертельных, были очень высокими. Я ему это объяснил и он сказал: «Доктор, я понимаю всё и готов ко всему, но жить так я не смогу больше. Если вы мне откажете, я выпрыгну в окно…»
А его жена после моих объяснений начала орать и требовать гарантий. И мотивация была очень оригинальной: «Мне всё равно, есть у него трубочка или нет, но у него очень большая пенсия, и он мне нужен живым…». И вот как поступать в такой ситуации врачу?
Вот, буквально на днях, после начала ажиотажа с последним случаем, в частный центр обратилась девушка с кровотечением. Пришла она с мамой, и им обеим врач-анестезиолог всё спокойно объяснил. И тут начался мамин психоз с требованиями гарантий и проведения немедленно проб на препараты для наркоза. Врач объяснил: «Показаний к проведению проб нет. Но, если хотите, идите к аллергологу, вот список лекарств». Тут мама вспомнила, что у дочери кровотечение и ей надо помочь побыстрее, и опять начала орать на врача. А дочери не разрешала подписывать «Информированное согласие», хотя той так плохо, что она на всё согласна.
Я это говорю для того, чтобы ещё раз повторить: в нашем обществе не готовы к пониманию рисков чего бы то ни было и лечения в частности. И все хотят иметь стопроцентную гарантию безопасности лечения.
На этом, кстати, тоже «делают деньги». Есть частные клиники, где клиентов привлекают гарантией эффективности и безопасности в 100%. Это не более, чем коммерческий подход к делу. Но это срабатывает – приходит, например, пациент в нормальную клинику и ему всё разъясняют, что абсолютных гарантий нет. Пациент пугается и идёт туда, где гарантии дают, понимая, что процент осложнений всё-таки не высокий – авось, пронесёт.
– Вы считаете, что дело в моральной неготовности пациентов и родственников к рискам. А как это прививается? Это должны делать медики? Откуда у нас может взяться «медицинская грамотность»?
– У меня нет готового рецепта. Думаю, что здесь имеет огромное значение отношение к медицине и к медикам общества в целом. И у нас, к сожалению, это отношение можно квалифицировать как абсолютное неуважение и недоверие. У нас лебезят перед чиновниками, полицейскими, слесарями на СТО, а вот на врачей отвязываются, чего-то требуют, кидаются с кулаками.
Когда я был в США на учёбе, меня поразила такая фраза: «У нас врач и полицейский всегда прав». Это было ответом на вопрос, почему судьи в США всегда на стороне врача, когда речь идёт о необходимости лечения детей без согласия родителей.
Думаю, что надо начинать с «наглядной агитации» – с интернета – этим мы сейчас и занимаемся. Ну, и в каждом медучреждении должна быть доступная информация не только о достижениях и возможностях медицины, но и об осложнениях, связанных как с исходным состоянием пациентов, так и с лечением.
А то у нас, что в инете, что в больницах или медцентрах, или реклама, или антиреклама, и ничего по делу.
– За последний год только в Алматы было несколько случаев гибели молодых здоровых пациенток (в основном женщин) в частных клиниках. Одна из них погибла при липосакции. Другая, работавшая стюардессой, – после пластики груди. Последний случай – девушке должны были сделать небольшую гинекологическую операцию, но даже не начали этого делать, только наркоз начали. Это всё случайности? Те самые проценты осложнений, вероятности риска, просто «не повезло»? Или всё-таки вы видите в этом какую-то систему – может, организация медицинских процессов в частных клиниках страдает?
– Думаю, что этому есть объяснения.
Во-первых, в медцентры обращаются практически здоровые люди и к их смерти психологически никто не готов – ни родственники, ни обыватели. Поэтому и резонанс сразу огромный благодаря средствам массовой информации, которые часто дают не совсем правильную информацию. Потом ещё начинаются комментарии псевдоспециалистов и псевдоэкспертов из числа желающих попиариться и – пошло-поехало.
В государственные же клиники в основном попадают больные люди, осложнения у которых и даже смертельные исходы не так шокируют близких – они где-то как-то к этому готовы. Не всегда, правда: необоснованных жалоб тоже хватает, но такого ажиотажа всё-таки нет.
Во-вторых, в некоторых медцентрах нет условий для оказания неотложной помощи: в штате нет анестезиолога-реаниматолога, нет соответствующего оборудования и медикаментов, персонал не обучен приёмам оказания первой помощи.
Так было в одном из случаев, про который вы говорите: первую квалифицированную помощь пациентке начала оказывать бригада скорой помощи, естественно приехавшая не мгновенно.
Во всех же государственных клиниках есть отделения анестезиологии и реаниматологии, где круглосуточно дежурят реаниматологи, и есть всё необходимое оборудование и медикаменты. Соответственно, и помощь начинают оказывать на порядок быстрее, и это увеличивает шансы пациента выжить, хотя и не всегда.
– Недавно прочитала в Фейсбуке пост о том, правильно ли ждать гарантированного результата от врача? Автор публикации приводит такую аналогию: «Полицейский не смог разыскать преступника, и тем самым предотвратить ещё одно преступление. Если это новое преступление будет убийством, можно ли судить полицейского за «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения служебных обязанностей»? Ведь в служебные обязанности входит розыск преступника, а полицейский его не нашёл. Не нашёл преступника – и человек умер». Далее автор поста приводит ещё несколько аналогичных примеров и спрашивает: «Почему-то лишь от врача и других медработников общество вдруг стало требовать именно ГАРАНТИРОВАННОГО РЕЗУЛЬТАТА: гарантированного точного диагноза, гарантированного результата действия лекарств, гарантированного отсутствия осложнений при их приёме или при технических манипуляциях»? Выглядит всё логично. Вы согласны с этим мнением? От врача нельзя требовать гарантированного результата?
– Абсолютно согласен. Медицина, пожалуй, самая неточная наука. Причина должна быть понятна – каждый человек в чём-то индивидуален в плане не только внешности, но и реакции на болезнь, на лекарства. А некоторые из нас болеют вообще по-другому или реагируют на лекарства парадоксально.
А если несколько болезней встречаются в одном теле и надо несколько лекарств применять, то иногда и не знаешь, чего ждать или от чего пациенту хуже – от болезни или от лечения. Ведь у каждого лекарства нет 100% гарантий, есть побочные эффекты, возможны осложнения. Кому интересно – возьмите инструкцию по применению к любому лекарству и почитайте эту огромную бумагу с мелким шрифтом. Там и про проверку переносимости, и про возможные осложнения, и про побочные эффекты. Так что о гарантии и речи быть не может.
На сегодня сама по себе организация медицинской помощи не только у нас, но и во всём мире может гарантировать только то, что будет проведено необходимое обследование и применено стандартизированное лечение. А уж результат – возвращаемся к терминам «судьба», «всё в руках божьих» и так далее.
Это обыватели представляют, насмотревшись дурацких сериалов типа «Интерны», что все врачи – придурки, им легко и весело, и дела нет до больных. Реально же – это чрезвычайно напряженный труд, когда ломаешь голову над некоторыми больными. В нашей клинике каждый день из-за какого-то больного собираются все профессора, иногда со всего города зовём коллег. И не потому, что делать нечего, а для того, чтобы не ошибиться с диагнозом и лечением.
А представьте, как тяжело врачу, оказавшемуся один на один с больным в критической ситуации, когда рядом нет никого и даже нет времени на звонок коллеге.
А в интернете всем всё всегда понятно, что случилось с больным, и от чего он умер, и как его надо было лечить. Я бы этих умников сажал в приёмное отделение на ночь с напутствием: «Ошибёшься хоть раз, утром расстреляем».
– Но бывает же всё-таки, когда врач халатен, исполняет свои обязанности ненадлежащим образом? Как отличить халатность от ошибки, случайности, ожидаемого процента осложнений?
– Для этого проводится профессиональная экспертиза, по ходу которой изучаются все обстоятельства – действия медиков до осложнения и после его начала, соответствие диагностики и лечения клиническим протоколам и рекомендациям, нормативным документам. Это так же мировая практика.
Бывает, конечно, что врачи в своих действиях или умозаключениях ошибаются, и для этого могут быть объективные или субъективные причины, в том числе и халатность. Но халатность – это редко бывает.
И врачи ошибаются (юридически – добросовестно заблуждаются) не только в Казахстане, где, по определению обывателей, все медики – тупые бездарности, мздоимцы и просто сволочи. И в Европе ошибаются, и в США, и в Корее, и в Израиле. И мы эти случаи видим, когда медицинские туристы возвращаются на родину и долечиваются или «перелечиваются» у нас.
Только в других странах медиков в тюрьму не сажают. Они за свои ошибки отвечают материальной компенсацией, за исключением случаев преднамеренного нанесения вреда здоровью, когда уже наступает уголовная ответственность. Причём – за всё рассчитывается клиника, так как договор об оказании медицинских услуг заключается с клиникой, а не с врачом. Это только у нас всех собак судьи вешают на врачей, как будто они на улице пациента зарезали или в чистом поле с больным столкнулись. Ну, а дальше судьбу врача решает работодатель и сообщество врачей, и если он часто ошибается или не выполняет клинические рекомендации, то и работать такой врач нигде не сможет.
