Несмотря на то, что внедрение обязательного медицинского страхования отложено до 2020 года, споры о целесообразности такого шага не утихают. Недавно масла в огонь подлил председатель президиума НПП «Атамекен» Тимур Кулибаев, который, выступая перед депутатами, заявил, что «с внедрением ОСМС мы можем получить большой социальный взрыв». Не слишком ли он драматизирует ситуацию? Этот и связанные с ним другие вопросы мы решили задать экспертам.
Али Нургожаев, эксперт по политике и экономике здравоохранения: «Население никогда не будет готово платить налоги»
– Али, вы – соавтор актуарной модели ОСМС, используемой Фондом медстрахования, и кому как не вам держать ответ на вопросы, касающиеся реформы. Способна ли она, как заявляется, не только привлечь дополнительные ресурсы на развитие здравоохранения, но и сдержать рост бюджетных расходов, а также снизить «карманные расходы» населения в медучреждениях?
– Да, введение ОСМС привлечет в здравоохранение дополнительные деньги, но это произойдет неожиданным образом. Есть прямой канал привлечения денег – это взносы и отчисления бюджета, работодателя, работника.
Здесь прироста выше уровня инфляции ожидать не стоит, так как экономика у нас слабая, а бюджет будет стремиться к сокращению своих расходов ровно на ту сумму, которая собирается с других участников системы. Небольшой прирост произойдет за счет повышения финансовой дисциплины неформально самозанятых.
Это часть более широкой налоговой реформы, в рамках которой перепадет и системе здравоохранения. А основные деньги придут (и уже приходят) по косвенным каналам. Речь идет об инвестициях в отрасль. Конечно, аналогичный инвестиционный приток возможен и при бюджетной модели, но в привлечении финансов в систему есть и косвенная заслуга ОСМС.
Что же касается «карманных расходов» граждан – наличных платежей в момент получения медицинской помощи, то это вопрос соответствия гарантий (пакета) потребностям населения. Даже если государство оптимизирует пакеты гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и обязательного социального медицинского страхования (что было бы правильным решением) и исключит не платящих налоги неформально самозанятых из «покрытия» (что всетаки спорно), то сокращения прямых платежей не произойдет, и пациенты так же будут продолжать оплачивать услуги в кассах медучреждений. Это не хорошо и не плохо, это данность.
– Готово ли, на ваш взгляд, и население, и государство к внедрению ОСМС? Население – платить страховые взносы (учитывая, что достаточно большой процент граждан не обращается за помощью в государственные медицинские организации, предпочитая либо самолечение, либо частные клиники), государство – адекватно реагировать на риски, которые неизбежно будут возникать в ходе реформы?
– Население никогда не будет готово платить налоги. А для упреждения рисков я бы призвал к поэтапности реформ. Когда реформы накладываются, то риски, говоря на языке физики, интерферируют и могут войти в резонанс. Например, вводим ОСМС – отлично, пусть страна привыкает в течение пяти лет, и только после этого начинаем изучать возможность сооплаты. Или, скажем, на некоторое время сохраняем так называемые «вертикальные службы» – онкологию, фтизиатрию (туберкулез), психиатрию, чтобы сохранить хорошую управляемость в период активных реформ.
– Но способны ли те средства, которые будут собраны в Фонде медстрахования, реально повлиять на повышение уровня и качества медицинских услуг? Все ли в этом вопросе упирается в деньги? Насколько реально, что внедрение ОСМС усилит конкуренцию между медицинскими организациями?
– Как я уже говорил, сумма средств, собранных в фонде, не превысит традиционного бюджета здравоохранения с учетом инфляции. Соответственно для повышения качества медицинских услуг надо искать немонетарные рычаги. Это сложно. Я бы начал с учета показателей качества. Дальнейшие действия – в зависимости от ситуации, которую покажут цифры.
Конкуренция между медицинскими организациями не является специфической чертой ОСМС – аналогичного эффекта можно достичь и при бюджетной модели. Так, принцип «деньги следуют за пациентом» и возможность свободного выбора медорганизации были внедрены еще в 2012-2014 годах.
Тогда же появился госзаказ для частных клиник. С другой стороны, уже сейчас, в преддверии перемен, активизировались главные врачи клиник, все готовятся к усилению конкуренции. Этот эффект, скорее, психологический, чем прямое следствие реформы, ведь пока Фонд ни на кого рублем не давил.
Внедрение ОСМС может положительно повлиять на конкуренцию между клиниками благодаря смягчению бюджетных процедур. Если в рамках бюджетной модели распределение объемов, требования к освоению средств и возможности ручного управления не очень способствуют формированию конкурентной среды, то при ОСМС пространство для маневра расширяется.
– Цена вопроса – 540 миллиардов тенге. Именно таков размер дефицита финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, как сообщали официальные лица. Именно их собираются искать в мутных, увы, водах реформы. Существуют ли, на ваш взгляд, другие способы покрыть этот дефицит?
– Во-первых, достоверно измерить размер дефицита средств на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи с точностью выше, чем плюс минус 200 миллиардов тенге, технически невозможно.
Во-вторых, оптимизировать бюджет здравоохранения можно по трем направлениям: зарплаты врачей (но тут нечего оптимизировать), лекарства и медтехника (а это большие тендеры). Я не очень верю в возможность оптимизации на уровне больших тендеров. Скорее, надо влиять на уровень ниже – улучшить управление медтехникой, систематизировать закуп и сервис и т.д. Это долгая, но необходимая работа на уровне каждого региона и каждой медицинской организации.
Если все же остановиться на сумме в 540 миллиардов тенге, то быстро найти ее можно только за счет средств бюджета. Да, эффективность массированного вливания под вопросом. Поэтому могу предположить, что в реальности покрытие пока будет происходить за счет вышеупомянутых прямых платежей населения.
Если резюмировать все вышесказанное, то реформа нужна. Просто выгоды от нее будут немонетарные, косвенные и инкрементальные. И это нормально. Мы не проснемся в один прекрасный день с другой системой здравоохранения. Просто немного улучшится финансовая дисциплина неформально занятых и самозанятых, слегка смягчатся бюджетные процедуры, чисто психологически руководство медицинских организаций начнет перестраиваться в ожидании перемен, население станет чуть требовательнее к качеству медпомощи.
И главное – Фонд медстрахования как один ответственный плательщик станет более профессиональным, жестким, требовательным к эффективности, научит всех считать деньги и вести учет показателей. Это не та риторика, которую можно «продать» населению, но реальные выгоды от внедрения ОСМС заключаются именно в этом.
Гульмира Илеуова, президент общественного фонда «Центр социальных и политических исследований «Стратегия»: «Налицо профанация идеи»
– Тимур Кулибаев буквально на пальцах доказал, что внедрение ОСМС в нашей стране является преждевременным и даже опасным. Возникает вопрос: нужна ли нам вообще такая реформа в ее нынешнем виде?
– А у меня возникает другой вопрос: есть ли вообще смысл и поводы для сомнений? Внедрение социального медицинского страхования предусмотрено Планом нации «100 шагов». И это лишь одна из составляющих реформирования системы здравоохранения. Изменения были заявлены как последовательно выстроенные конкретные действия, а значит, и рассматривать их нужно как последовательность, не вырывая из контекста отдельные меры. То есть нельзя брать в расчет исключительно 80-й шаг Плана, который предусматривает введение системы ОСМС, и забывать при этом о других шагах, запланированных в данной сфере.
Даже отдельно взятый 80-й шаг предусматривает большой перечень мероприятий, в том числе и повышение значимости организаций первичной медико-санитарной помощи, а не только внедрение медстрахования.
Следовательно, на его реализацию тоже нужно смотреть комплексно. Но почему-то все делают акцент только на ОСМС, что, с моей точки зрения, не совсем правильно. Лично я не подвергаю эту реформу сомнению, не считаю ее бессмысленной, тем более что программа была принята несколько лет назад, и в ее рамках уже многое сделано как в организационной, так и в институциональной части. Так что нужно дождаться результатов, а уж потом делать выводы.
– Но в целом реализация самой идеи ОСМС, на ваш взгляд, принесет больше плюсов или минусов?
– Наш фонд проводил исследование, касающееся внедрения ОСМС, и мы пришли к выводу, что плюсом медстрахования может стать рост удовлетворенности физических лиц, пациентов поликлиник и больниц тем, что они будут получать больший объем социальной медицинской помощи.
Еще один позитивный момент – формирование культуры солидарной ответственности граждан за свое здоровье. Из этой же серии – повышение степени материально-технической оснащенности учреждений здравоохранения за счет средств, которые могут быть получены в результате качественного проведения реформы. Но на фоне шума, поднятого вокруг внедрения ОСМС, эти плюсы начинают «обнуляться».
С другой стороны, никто из авторов реформы не называл их в качестве аргументов в пользу внедрения ОСМС. Упор делался на деньги, которых не хватает здравоохранению. А это слабый, малопривлекательный довод, не позволяющий рассчитывать на всеобщую поддержку идеи.
– А что же по другую сторону «медали»?
– Опять обращусь к результатам нашего исследования. Основные претензии к реформе на основе внедрения медицинского страхования предъявляют работодатели, регулярно делающие налоговые отчисления, и самая «здоровая» в финансовом отношении часть населения, имеющая стабильные доходы и находящаяся в так называемой «белой зоне». Именно за их счет эта реформа и будет проведена, что очевидно уже сегодня.
Прежде чем начинать ее, следовало провести гигантскую информационно-разъяснительную и продвиженческую работу. Нужно было выявить целевые группы: тех, кто будет сотрудничать; тех, кто будет выступать против; и тех, кого можно назвать «болотом». А потом работать отдельно с каждой из них. Однако этого сделано не было.
Также нужно было активно работать с врачами и другими медицинскими работниками – исполнителями реформы. Еще в 2016 году мы, проводя исследование, увидели, что врачи зачастую сами не понимают, о чем идет речь. Им показали какое-то видео, но конкретно ничего не разъяснили. С народом надо было говорить на его языке, и тогда, возможно, многие напряженные моменты удалось бы снять. Но у нас информационно-разъяснительную составляющую не принято включать в бюджеты программ. А если и тратят на эти цели деньги, то совершенно неэффективно.
Самый же значительный риск, по мнению социологов, заключается в том, что среди нашего населения до сих пор широко распространена консервативная стратегия поведения, суть которой сводится к тому, что за здоровье людей отвечают исключительно врачи. Она сформировалась еще в советский период, но оказалась очень живучей – ей сегодня следует даже молодое поколение казахстанцев.
Вводимая система, по идее, должна была изменить стратегию поведения. Но поскольку такое отношение к здоровью укоренилось в разных возрастных категориях, в разных стратах, то потребуется очень много времени и усилий, чтобы изжить его. И начинать работу в этом направлении следовало задолго до того, как был взят курс на реформирование.
Однако у нас решили по-другому: с 2016-го начинаем, к концу года уже будет сформирован многомиллиардный «пул» от отчислений, за счет которого мы и проведем первый этап работ по госпрограмме «Денсаулык». Но как-то странно это – на еще не полученные доходы планировать какие-то расходы. Разработчики идеи слишком уж просто подошли к ее реализации. В результате, что называется, гладко было на бумаге, да забыли про овраги.
А на выходе, как уже не раз бывало, вместо достижения целей государство может получить риски, которые будут довлеть над программой, «вздувать» ее, вынуждая остановиться в полуфазе, после чего останется только разводить руками – что это было?
В данном конкретном случае налицо профанация идеи, хотя все мы видим наличие в ней и положительных сторон. В начале текущего месяца было заявлено, что в казахстанский фонд социального медстрахования поступило 71,9 миллиарда тенге. Но это же слишком мало! Можно предположить, что недофинансирование будет продолжаться и дальше, порождая все новые и новые проблемы с реализацией реформы.
– Но стоит ли ждать, как прогнозирует Тимур Кулибаев, социального взрыва от внедрения ОСМС? Это преувеличение или все же неизбежная реальность?
– Тимур Кулибаев – представитель крупного лоббистского сегмента, того самого, за счет которого, как я уже говорила, и будет реализовываться реформа. Возьмем фонд «Самрук-Казына». Из 1,4 миллиона казахстанцев, имеющих постоянную работу, 400 тысяч заняты в структурах фонда, на коллективы которых и падает основная нагрузка. И их озабоченность тем, что будет с деньгами, которые аккумулируются в фонде обязательного медстрахования, понятна.
К тому же на многих предприятиях ФНБ «Самрук-Казына» развита система добровольного медицинского страхования с довольно внушительными пакетами медпомощи. А в реальном секторе деньги считать умеют, в отличие от государственных структур.
Что же касается социального взрыва, то использовать это словосочетание для формирования образа чего-то страшного, конечно, можно, но реальных предпосылок к такому взрыву нет. Даже если он и произойдет, то явно не в той прослойке, интересы которой защищает сейчас Тимур Кулибаев. Скорее, этого можно ожидать от так называемого самозанятого населения. Там есть люди, для которых, скажем, две тысячи тенге страховых взносов в год вкупе с другими обязательными выплатами – деньги существенные.
Если количество таких выплат будет нарастать, то для них это может означать чуть ли не голодную смерть. С этой стороны давление на государство в плане роста социальной напряженности, возможно, будет оказываться.
В то же время никто не может даже приблизительно сказать, сколько в стране таких людей. Президент назвал цифру в 2,7 миллиона, кто-то говорит, что их 1,9 миллиона, а некоторые и вовсе утверждают, что не больше полумиллиона... А если мы не знаем количественные параметры явления, то просчитать возможности и масштабы социального протеста весьма затруднительно...
Жаныбек Айгазин, директор Центра исследований прикладной экономики: «Альтернативы ОСМС нет»
– Жаныбек, есть ли альтернатива системе обязательного медстрахования?
– Я думаю, альтернативы ОСМС нет. Это рыночный механизм финансирования здравоохранения. В долгосрочной перспективе ОСМС необходимо, тем более что такова мировая практика. Вопрос заключается лишь в готовности казахстанского рынка (я имею в виду общество, государство и бизнес).
Государственный бюджет не может один финансировать здравоохранение, так как с каждым годом гарантированный объем бесплатной медицинской помощи увеличивается. Поэтому необходимо привлекать деньги населения и бизнеса. Кроме того, гарантированный объем не всегда покрывает некоторые нозологии, поэтому возникает необходимость дополнительного финансирования со стороны больного. И здесь возможен только инструмент страхования.
– А как же быть с социальным взрывом, которым пугают государство вследствие неготовности населения к реформе?
– Население у нас в целом инертное и, к сожалению, не понимает до конца сути реформы. Государство по отношению к гражданам сохраняет патернализм, хотя в условиях рыночной экономики население должно выступать принципалом (заказчиком и работодателем), а государство – агентом (исполнителем). Платить необходимо хотя бы с точки зрения культивирования здорового образа жизни. Но нужно понимать, за что платить. Население должно знать, какой объем помощи и какого качества оно получает. Что касается социального взрыва, то в том, что он произойдет, я не уверен, но властям необходимо правильно вести разъяснительную работу.
– Повлияют ли средства, собранные в рамках ОСМС, на качество медицинских услуг, на рост конкуренции между медицинскими организациями?
– Вопросы правильные, но, к сожалению, ответить на них сейчас никто не сможет. Я не видел какие-либо актуарные расчеты и прогнозные показатели Фонда ОСМС. Здесь, я думаю, необходимо закрепить в договорах между фондом и населением обязательное требование, касающееся качества медицинских услуг. Если будет низкое качество, то надо штрафовать фонд, а, последний, в свою очередь, должен штрафовать медицинские организации. Вопрос не только в деньгах, но и в управлении, качестве, процессах, кадрах и т.д.
Что же касается конкуренции, то, думаю, влияние будет, поскольку фонд должен заключать договоры только с теми медицинскими организациями, которые обеспечивают высокое качество.
– Вместо внедрения ОСМС Тимур Кулибаев предложил оптимизировать расходы, в том числе и Минздрава, заявив, что такие резервы есть...
– Оптимизация нужна, но в целом это не спасет ситуацию. Денег все равно будет не хватать, так как демографические прогнозы обещают естественный прирост населения, а значит, и увеличение количества потребителей медицинских услуг. Деньги на рынке капитала (кредиты, рынок ценных бумаг и т.д.) являются дорогими для финансирования ГОБМП, поэтому встал вопрос о внедрении ОСМС.
Но надо понимать, что ОСМС решает в большей степени вопросы финансирования социальной сферы, к которой относится и здравоохранение, однако взаимоотношения должны строиться на рыночных принципах: принципал – агент. Человек покупает страховку, но за нее он должен получить объем медицинских услуг хорошего качества. А фонд вместе с медицинскими организациями берут на себя обязательства за эти деньги. Это рыночный договор.
