Должен ли врач отвечать за совершенные ошибки или обязан на них только учиться? – дилемма, которая не первый месяц будоражит общество. Сегодня точки над i в этом вопросе мы попытаемся расставить вместе с Бахыт Туменовой, президентом общественного фонда «Аман-Саулык», который занимается защитой прав пациентов.
«Врач, работающий только по стандартам, – не врач»
С Бахыт Ниязбековной мы встретились в стенах руководимого ею фонда. Совпадение или нет, но на приеме у нее в это время была семья из Талгара, уверенная в том, что их 18-летний сын стал жертвой врачебной ошибки. Поэтому первый вопрос родился сам собой.
– Минздрав призывает не наказывать врачей за ошибки. Но вам-то уж точно есть что возразить, ведь вы столько лет защищаете больных, пострадавших в том числе
и от рук нерадивых медиков...
– Может, вам это покажется странным, но я тоже считаю, что врачей за ошибки наказывать нельзя. Кто-то скажет, что я «перекрасилась», изменила интересам фонда, цель которого – защита интересов пациентов. Но ничего подобного.
Во-первых, все течет, все меняется, и наша медицина, наконец-то, потихоньку становится пациентоориентированной. Интересы больных, а значит, и их защита, в том числе от негативных последствий медицинского воздействия, теперь выходят на первый план. Это прописано в государственных программах и стратегиях.
Во-вторых, рассматривать пациентов отдельно от врачей, а врачей отдельно от пациентов невозможно. Они как два сообщающихся сосуда. Механизм их взаимодействия настолько сложен и настолько в каждом случае индивидуален, что загнать его в какие-то рамки, в том числе законодательные, невозможно. Часто вспоминаю своего профессора, заведующего кафедрой Жозефину Марковну Лопатину, которая мне, тогда еще молодому врачу, говорила: «Бахыт, ты молодец! Ты вытащила этого ребенка! Но имей в виду: не нужно отражать в документации все, что ты применяла, потому что ты пишешь для прокурора».
Истинный смысл этих слов я поняла только с годами. Иногда у постели тяжелейшего больного опытный врач может оказаться в ситуации как между молотом и наковальней: рискнуть и применить свою наработанную годами методику или действовать строго по инструкции. В медицине существуют утвержденные стандарты лечения, которыми оговорены различные комплексы мероприятий, вплоть до дозировки конкретных препаратов. Они помогают медикам в работе, а главное – защищают их, если, конечно, те следуют им буквально. В то же время у каждого врача есть накопленный багаж опыта и знаний, который не отражен в рекомендуемом стандарте. Но именно применение нестандартных методов лечения в некоторых случаях помогает спасти человеку жизнь.
Знаете, Гиппократ говорил, что лечить нужно не болезнь, а конкретного больного. В мире насчитывается семь миллиардов людей, 14 тысяч заболеваний, каждое из которых, проходя через одного из семи миллиардов, становится индивидуальным. Выявлять эту индивидуальность и определять способы спасения пациента, опираясь как на стандарты, так и на собственный опыт, если хотите – на интуицию, должен именно врач. Он, конечно, может не применять способы лечения, не включенные в стандарты, и тем самым обезопасить себя от последствий. И за это врача никто не осудит – ведь он действует строго в рамках предписаний. Другими словами, в случае смерти пациента врач будет чист перед законом. Но как быть с совестью, если врач знает, что, выйди он за рамки стандартов, больной, возможно, остался бы жив? Лично я не хотела бы, чтобы моя жизнь оказалась в руках врача, работающего только по стандартам. Стандарты, конечно, дело нужное, но они ограничивают и не дают простора клиническому мышлению. Раньше считалось, что врач, рабо тающий только согласно предписаниям, – не врач.
Несколько лет назад наш фонд в партнерстве с фондом «Сорос» реализовал проект, в рамках которого было издано на трех языках (казахском, русском, английском) первое не только в Казахстане, но и в Центральной Азии пособие, разъясняющее право граждан на здоровье. И в нем были приведены примеры из практики. На базе этого пособия в последующем мы проводили тренинги, в том числе по вопросу оправданности действий врача в той или иной ситуации. В проекте участвовали врачи, судьи, адвокаты, представители общественных организаций, и одним из видов обучения было решение конкретных задач.
Суть одной из них сводилась к следующему. Врач из отдаленного казахского аула – на все руки мастер: и терапевт, и травматолог, и хирург. После работы он вместе с односельчанами празднует какое-то важное событие и выпивает пару рюмок спиртного. В это время недалеко от села происходит автодорожная катастрофа, и в аул, где работает врач, доставляют погибающую молодую девушку. Прооперировать ее может только он, больше некому. Санавиацию, другие виды помощи, конечно, вызвать можно, но время будет упущено. Вопрос: вправе ли врач встать за операционный стол, чтобы попытаться спасти девушку?
Многие ответили «нет», мотивировав это тем, что он нетрезв, а, следовательно, не имеет права исполнять свои профессиональные обязанности. Но тогда я задала следующий вопрос: «А если это ваша дочь, и есть шанс, что даже подвыпивший хирург прооперирует и спасет вашу дочь?» И ответы уже не были столь категоричными. Однако если девушка умрет, в ее смерти, конечно, могут обвинить врача. В то же время никто не предъявит ему претензии, если он не станет оказывать медицинскую помощь, мотивировав это нетрезвым состоянием. Что в данной ситуации лучше, что хуже? Это – дилемма, и однозначного ответа тут нет.
Я часто выезжаю в командировки по делам фонда, в том числе летаю самолетами, и дважды мне пришлось на международном авиарейсе оказаться в ситуации, когда бортпроводники просили пассажиров с медицинским образованием подойти к кабине пилотов. Я каждый раз откликалась, но шла со страхом, т.к. при себе у меня не было ни инструментов, ни медикаментов, а рассчитывать на бортовую аптечку явно не приходится. Можно было бы, конечно, «самосохраниться», промолчать, ведь в билете не написано, кто ты по профессии. Но врачи так не могут. И нужно ли их наказывать за то, что они готовы каждый раз делать этот сложный выбор, который завтра кто-то может посчитать врачебной ошибкой?
– Как же тогда быть с другой стороной медали, с аргументами о том, что если мы не будем наказывать врачей за ошибки, то будет нарушен принцип равенства всех перед законом. Не разовьется ли у медицинских работников синдром безнаказанности со всеми вытекающими из этого последствиями для пациентов?
– Я видела поднявшуюся после выступления министра Биртанова волну возмущения в социальных сетях. Но в этом вопросе надо четко отделять зерна от плевел и осознавать, что ошибки могут совершить представители любых профессий, не только медики. Поверьте, у каждого врача есть свой «черный» список. Каждый знает, в чем была его вина в той или иной ситуации, в какой степени он причастен к смерти пациента. Он всегда будет помнить, что не применил какой-то метод, который, возможно, спас бы чью-то жизнь.
Единственный путь избавиться от внутренних терзаний, самокопания, боязни «загреметь под статью» – уйти от возможности совершать такие ошибки, а значит, уйти из профессии. Что, собственно, сегодня и происходит. А если такие врачи и остаются, то большинство их старается не брать полностью ответственность на себя.
Привлекать к административным, уголовным видам наказания врачей нужно только в том случае, если они не сделали всего того, что они должны были сделать по стандартам, по обстоятельствам, по возможностям. Если же врач сделал все от него зависящее, наказывать его за то, что ошибка все-таки произошла, нельзя. Разница заключается в этом.
«Коррупция в медицине воспринимается болезненнее, чем в других сферах»
– Почему же тогда эта разница не прописана юридически? В нашем законодательстве такое понятие, как врачебная ошибка, отсутствует...
– Это надо обязательно сделать, чтобы раз и навсегда снять все вопросы. Я уже вносила такое предложение, хотя, по большому счету, нужно принимать отдельные законы о правах и обязанностях как врачей, так и пациентов.
– Но что же тогда считать врачебной ошибкой? По каким причинам врач может ошибиться?
– Причины тут могут быть самые разные. Например, ошибка может произойти, если врач сталкивается с очень редким заболеванием или, допустим, работает в глубинке, где нет возможности провести комплекс диагностических мероприятий из-за отсутствия МРТ, УЗИ, а есть только понимание врача, его ощущения, которыми он и вынужден руководствоваться. Нередко врачебные ошибки вызваны недостоверной информацией, предоставляемой больными относительно приема ими каких-то лекарств, утаиванием информации о картине заболевания. Или реакцией пациента на тот или иной медикамент. Не секрет, что пробы перед введением препарата у нас берутся не всегда. Да и сама проба может привести к анафилактическому шоку. В таких ситуациях врача даже стандарт может не защитить.
Еще одна из возможных причин – атипичное течение болезни. Например, аппендицит, а болит левый бок. Или инфаркт, а болит живот. Помню, на заре деятельности нашего фонда был случай в Алматинской области. Отец привез 20-летнего сына с жжением за грудиной на консультацию в больницу. В приемном покое парню диагностировали банальную простуду, наклеили перцовый пластырь и госпитализировать не стали, отправили домой. Молодой человек доехал на такси до дома, переступил порог и умер. Оказалось – обширный инфаркт. Никто не предположил, что в таком возрасте возможно столь серьезное поражение сердца, хотя, конечно, можно было провести дополнительные исследования или хотя бы оставить его для наблюдения в больнице. Я рассказываю это все для того, чтобы вы понимали, чем ошибка отличается от врачебной халатности. Главное в том, что ошибка не совершается специально, преднамеренно.
– Руководимому вами фонду часто приходится иметь дело с врачебными ошибками?
– К сожалению, да. И не только с врачебными ошибками и халатностью. Бывают случаи, когда надо защитить врача.
– Легко ли доказать факт совершения врачом ошибки? Как вы оцениваете качество экспертного сопровождения в этих вопросах? Не секрет, что большинство казахстанцев уверены: когда речь заходит о вине врача, правды тут не найти – мол, рука руку моет, а грязь остается. Но так ли это на самом деле?
– Уверена, что следователи, которые расследуют дела, касающиеся деятельности медицинских работников, должны проходить специальный курс подготовки. Должны быть профессионалами и члены комиссий, разбирающих факты врачебных ошибок. Дело в том, что людям, далеким от сути медицинской практики, проще потопить врача, чем докопаться до правды. Данный вопрос важен еще и потому, что нужно научиться адекватно разбираться в нарастающей волне исков против медицинских работников. Люди требуют возмещения морального вреда и выплат компенсаций. Но не всегда такие иски имеют целью законную защиту прав и интересов больных, многие из них, чего греха таить, поданы из меркантильных соображений. Поэтому даже суды, адвокатский пул должны подходить профессионально. Еще лучше подключить к этому вопросу профессиональные медицинские ассоциации, которые, к сожалению, у нас так и не обрели силу. Но именно они могли бы заниматься серьезным экспертным сопровождением судебных, административных, уголовных дел, в которых фигурируют врачи, расставлять точки над i, не перетягивая веревку ни в одну, ни в другую сторону. Что касается судей и следователей, то, повторюсь, они, во-первых, могут запутаться в этих вопросах из-за отсутствия специализированных знаний. А во-вторых, каждый судья и прокурор – потенциальный пациент. И этим все сказано.
Разбор каждой врачебной ошибки должен быть доскональным, чтобы предупредить подобные рецидивы в будущем. Если мы скрываем, замалчиваем, не разбираемся в ошибках, то это почва для их бесконечного повторения. Не знаю, конечно, насколько это правда, но, говорят, был случай, когда врач удалил не тот орган, спутав правую сторону с левой. В результате появилась обязательная маркировка. Поэтому нужно помнить о том, что врачи тоже люди и тоже могут устать, заработаться. И им нужно помогать, дополняя стандарты необходимыми изменениями, поводом к которым стали полноценные расследования причин врачебных ошибок.
Что касается доверия населения к разного рода комиссиям, проверяющим деятельность врачей, то оно действительно невысоко. Мы живем в стране, частью жизнедеятельности которой является коррупция во всех ее проявлениях, о чем в своих выступлениях говорит и президент. А тут, как известно, действует принцип «ворон ворону глаз не выклюет». Так что все может быть.
Коррупция в системе оказания медицинских услуг воспринимается еще более болезненно, чем в других сферах. Не отрицаю: в советское время благодарные пациенты приносили врачам тортик, коробку конфет или, это уже максимум, бутылку коньяка. Но что бы кто-то из врачей брал деньги... Такое в голову не могло прийти ни медицинским работникам, ни самим больным. Сейчас ситуация иная ... И с этим надо бороться.
Бороться надо с коррупцией и халатностью, ошибки надо максимально предупреждать, и защищать медицинских работников тоже надо, когда их «бьют» незаслуженно. Человек смертен, и не всегда врач способен его спасти. Мы – не боги. Наше здоровье зависит от многих показателей. От того, что пьем, что едим, чем дышим, в конце концов, от уровня жизни. От врачей же состояние здоровья человека зависит лишь на 10-15 процентов.
Я часто сравниваю работу врача с работой в авторемонтной мастерской. Битую машину, конечно, можно привести в порядок. Но она все равно останется битой, а такой, какой она была «в масле», мы ее уже не сделаем. Аналогичная ситуация с состоянием нашего здоровья. Осложняет ситуации ито,чтомысамиегоне бережем. Если граждане, допустим, Германии, Японии регулярно ходят в поликлиники на профилактические обследования, то казахстанцы обычно ждут, пока их «скорая» не привезет в стационар на операцию. На этот счет есть хорошая китайская поговорка: к врачу нужно обращаться не за три часа до смерти, а за три года до начала болезни. Одно дело, когда речь идет об авариях, чрезвычайных ситуациях и пострадавших в них людях, и совсем другое – повседневная жизнь. Если человек проходит ежегодное обследование, то и врачу легче не только лечить его в случае заболеваний, но и предугадывать появление новых болезней.
«И врачам, и пациентам пора включить мозги»
– Ваша точка зрения выглядит обоснованной и аргументированной. Но очевидно, что далеко не все общество ее разделяет, ведь вы сами упомянули про волну критики в социальных сетях. Как вы считаете, почему это происходит?
– За последние 27 лет мы потеряли доверие к людям в белых халатах. В этом, безусловно, виновата система. Мы начинали одни реформы, которые противоречат другим, потом заворачивали их, начинали новые эксперименты, покупали дорогостоящее оборудование, забыв о том, что нужно укреплять поликлиническое звено. Все это не могло пройти бесследно. Но Моисей, как известно, тоже сорок лет водил свой народ по пустыне. Наверное, и мы должны были пройти этот сложный путь. Хотя бы для того, чтобы осознать, что мы, участники знаменитой Алматинской конференции 1978 года по первичной медико-санитарной помощи, были изначально правы в выборе основ развития системы здравоохранения, которые нашли отражение в соответствующей декларации. Сегодня уже пришло осознание, что все новое должно иметь базовое старое. Жаль только, что мы потеряли слишком много времени, путешествуя по лабиринтам реформ и неопределенности. Мы, конечно, приобрели опыт, понимание того, что такое пациентоориентированность, но потеряли главное, что у нас было, – доверие граждан. Больные уже давно не смотрят на врача как на друга.
Не способствуют восстановлению этой разорванной нити доверия и расплодившиеся народные целители. Допускаю, что они имеют право на существование, но тех, кто может помочь, а не навредить, в разы меньше получивших лицензию на такого рода деятельность. К тому же каждый из нас – активный пользователь Интернета, который для многих стал даже не вторым, а первым врачом. В итоге многие занимаются самолечением или прибегают к совсем уж одиозным манипуляциям.
Все эти факторы вкупе смешались в дикий по своему составу винегрет, но люди по-прежнему продолжают обвинять в своем нездоровье исключительно врачей. Это жизнь, и с этим ничего не поделаешь. Патернализм как процветал, так и будет процветать. Кого обвинять, если твой сын – наркоман? Конечно, не себя, а полицию, которая «крышует» наркоторговцев. Кого обвинять, если ребенок плохо учится? Конечно, школу и учителя. Точно так же и врачи становятся «крайними».
– Но если учесть, сколько нареканий звучит по поводу квалификации врачей, такое тотальное недоверие к ним неудивительно. Не считаете ли вы, что для начала нужно повысить уровень их подготовки, а уж потом поднимать вопрос о декриминализации ошибок?
– Действительно, подготовка врачей вызывает большие вопросы. К большому стыду, мы являемся страной, где признаны пытки. Под это понятие подпадает даже отсутствие болеутоляющих препаратов для онкологических больных. С одной стороны, Казахстан поддерживает принципы
Стамбульского протокола, направленного на выработку эффективных подходов к расследованию и документированию пыток. С другой стороны, такой предмет, как «судебная медицина», в наших медицинских вузах теперь не проходят. Получить знания по нему могут только выпускники в рамках резидентуры. Спрашивается, как врач, который сталкивается с жертвами истязаний, бытового насилия, будет документировать такие факты, если его не научили это делать? И подобных примеров можно привести множество.
В то время, когда я получала образование, строго-настрого было запрещено заниматься преподавательской деятельностью сразу после окончания медицинского вуза. То есть, вчерашние выпускники не могли быть учителями и наставниками. Прежде они должны были отработать «в поле». Преподавать клиническую медицину без практики, без того, чтобы провести бессонные ночи у постели больного, пропустить через себя сотни пациентов, абсурдно. Но сейчас, увы, это обычная практика.
В общем и целом, выросло другое поколение тех, кто хочет стать врачами. Самый большой конкурс в медицинских вузах сегодня на стоматологических факультетах. И не нужно иметь семи пядей во лбу, чтобы понять, что тут к чему. Стоматология у нас частная, прибыльная. Я не говорю, что нет таких, кто идет в медицинские вузы за познанием азов врачебного искусства. Есть, и, слава богу, их достаточно. Но то, что метания от реформы к реформе отразились и на качестве подготовки специалистов, и на отношении будущих врачей к профессии, очевидно. Гонясь за международным опытом, за зарубежными стандартами, мы должны не слепо их копировать, а адаптировать под себя. Хотя бы потому, что мало в мире найдется стран с такой обширной и малонаселенной территорией, и в таких условиях врачи должны работать по своим особым стандартам, проходя соответствующую подготовку в вузах. Поэтому, отвечая на ваш вопрос, могу сказать только одно: и врачи должны меняться, и их «обвинители» должны притормозить на поворотах.
– Но все-таки в вопросе декриминализации врачебных ошибок, несмотря на несовершенство отечественной системы здравоохранения, низкий уровень подготовки медицинских кадров, вы в большей степени на стороне врачей...
– Ничего подобного! Я за то, чтобы не попирались права и тех, и других. За честное выполнение обязанностей и теми, и другими. Просто и тем, и другим сегодня нелегко. Я защищаю врачей, потому что через них хочу защитить пациентов. Врач сегодня зажат со всех сторон. И министр Биртанов, говоря о том, что при таких условиях мы скоро останемся без врачей, абсолютно прав. Врачи уже бегут. За них я не волнуюсь, поскольку они найдут свое место под солнцем. Это доказали 1990-е, когда из медиков получались великолепные финансисты, бизнесмены. Я сегодня волнуюсь за больных, которые при таком исходе могут остаться без квалифицированной медицинской помощи. Нам всем – и врачам, и пациентам – пора включить мозги и сделать шаг навстречу друг другу.
Фото: Радио Азаттык
